Rame je najpokretniji zglob u čovekovom telu, funkcionalno, sastoji se od vise zglobova, ali u užem smislu to je zglob izmedju kosti nadlakta (humerus) i lopatice (skapula). Glava humerusa je mnogo veća u odnosu na zglobnu površinu lopatice i to ga čini vrlo pokretnim, ali i nestabilnim zglobom. Zglobnu stabilnost povećavaju razne mišićno, tetivno, ligamentarne strukture. Oko zglobne površine na lopatici (glenoida), nalazi se zglobna usna (labrum). To je vezivno hrskavičava tvorevina koja je vezana za glenoid i na taj način povećava kongruentnost zgloba. Postoje i ligamenti koji povezuju lopaticu sa humerusom i na taj način doprinose stabilnosti zgloba. Mišići su, takodje, aktivni stabilizatori ramena, najvazniji mišići su mišići tzv. Rotatorne manžetne ( subskapularis, supraspinatus, infraspinatus i teres minor ), oni povezuju lopaticu sa nadlaktom i imaju veoma značajnu ulogu u pokretima, ali i u stabilizaciji zgloba. Deltoidni misic, pokriva mišiće rotatorne manžetne i on ima najvazniju ulogu u aktivnim pokretima zgloba ramena.
Sindrom smrznutog ramena (adhezivni kapsulitis) je stanje bolnog i oslabljenog ramena uz smanjen obim pokreta. Bol uzrokuje postepenu sve ograničeniju upotrebu ruke sto dovodi do refleksne inhibicije mišića i postepenog slabljenja i gubitka njihove funkcije.
Patoanatomski gledano dolazi do skraćenja fibrozne zglobne čaure ramena, koja postaje manja i neelastična. Stvaraju se priraslice na zglobnoj čauri, a ne tako retko i kalcifikati na tetivama zbog čega pokreti postepeno postaju sve bolniji i sve ograniceniji.
Uzrok nastanka
Razni štetni faktori kao trauma pri nezgodnim naglim ili često ponavljanim pokretima ruke, pri podizanju ili nošenju tereta i sve to udruženo sa degenerativnim promenama, koje dolaze sa godinama, dovode do promena na zglobnoj čauri i mišićima ramena.
Vremenom se ulazi u zacarani krug bol ->ograničenost pokreta ->bol, iz koga nema izlaza bez ozbiljne i sveobuhvatne fizikalne terapije.
Klinička slika
Pacijenti često nisu ni svesni veličine problema i čekaju da bol sam od sebe nestane. Najčesće se javlja izmedju 40 i 60 godine života, ali je moguć i početak u bilo kom životnom periodu. Na početku bolesti javlja se difuzan bol koji može da traje nekoliko meseci i da postepeno povećava ukočenost ramena. Bolesnici obično primete da ne mogu zakopčati garderobu na ledjima, staviti nešto u zadnji džep farmerki ili dohvatiti nešto sa zadnjeg sedišta automobila. Bol je prisutna i u toku noći uz otežano spavanje na oboleloj strani. Postepeno slabe mišići ramenog pojasa, a aktivne i pasivne kretnje u zglobu postaju podjednako ograničene. Najizraženije je ograničeno odvođenje ruke od trupa, spoljašnja i unutrašnja rotacija, a podizanje ruke iznad visine ramena obično nije izvodljivo.
Dijagnostika
Uspešnost lečenja i izbor tačne terapije zavisi prevashodno od precizne dijagnostike, precizno utvrdjen izvor bola, tj. Pronalaženje obolele strukture omogućuje pravilno i uspešno lečenje. To je ono čto nas u fizio centru izdvaja od ostalih specijalističkih ordinacija koje se bave istim problemom. Smrznuto rame je širok pojam, poenta je preciznim testiranjem i dijagnostikom naci strukturu koja je zadužena za izvor bola… Bitno je utvrditi da li bol uzrokuje problem na mišiću ( kom mišiću tačno? ), tetivi ( tetivi kog mišića? ), ligamentu ( kom ligamentu? ) ili možda delu ili cak celoj kapsuli ( anteriorni, posteriorni, superiorni segment kapsule ). Naravno, lečenje se razlikuje u zavisnosti od obolele strukture i samo precizna i tačno usmerena terapija, bez rasipanja fizikalnih agenasa i kineziterapije na nebitne stvari će dati dovoljno dobre rezultate i dovesti do potpunog izlečenja.
Lečenje smrznutog ramena
Još jednom ćemo ponoviti da je precizna i tačna dijagnostika najvažniji deo u terapiji smrznutog ramena, tačno pronalaženje strukture koja uzrokuje bol će nam omoguciti da izaberemo pravilnu i ciljanu tehniku koja će dati najbolje rezultate….Svaka struktura za sebe ( mišić, ligament, tetiva, kapsula) zahteva poseban specifičan i individualan tretman, najčesća greška koja se javlja u radu sa ovim problemom je pristup koji nije individualan i šablonsko sprovođenje terapije. Detaljna i dugotrajna fizikalna terapija je neizbežni deo u lečenju ovog problema. Akutna faza je veoma bolna, tako da smirivanje upalnog procesa i rešavanje bola je moguće postići samo fizikalnim agensima ( elektroterapijske procedure, magneto terapija, lasero terapija, ultrazvučna terapija, krio terapija…).
Zatim, ono što nas razlikuje od ostalih ustanova ovoga tipa je to što mi u svom radu koristimo tehniku koja se zove duboka frikciona masaza. To je tehnika sa kojom delujemo na duboke mišićnoskeletne strukture. Primarni cilj ove tehnike je poboljšanje mobilnosti mekih tkiva, a ako se duboka frikcija primenjuje transverzalno na normalnu orijentaciju vlakana vezivnog tkiva ona takodje sprečava i formiranje adhezija što kod smrznutog ramena predstavlja i najveći problem. Takodje tretman frikcije je indikovan i u hroničnom stadijumu, samo što za razliku od akutnog stadijuma gde ima ulogu u prevenciji stvaranja adhezija u hroničnom stadijumu njegova uloga je kidanje vec formiranih adhezija, koje onemogućavaju normalno klizanje izmedju mekotkivnih struktura i na taj način ograničavaju pokret. Sledeći stepenik u terapiji smrznutog ramena je razbijanje mogućih kalcifikata koji se uglavnom nalaze na tetivama mišića rotatorne manžetne (najčesće je zahvaćen m. supraspinatus). Svedoci smo da u našoj praksi skoro 80 % osoba koji se javljaju zbog bola u ramenu imaju neki od kalcifikata koji uzrokuje bol i ograničava pokret.
Najbolji i najuspešniji pristup u razbijanju kalcifikata je terapija udarnim talasom (shock wave terapija), terapija koja zvučnim talasom pod pritiskom drobi ( u pravom smislu te reči ) kalcifikate, bez oštećenja okolnog mekog tkiva.
Ponovo, po ko zna koji put se vraćam na preciznu i tačnu dijagnostiku, jer bez toga ni ova terapija neće dati dobre rezultate. Veoma je bitno ovu terapiju aplikovati tačno na područje zahvaćeno kalcifikatom, jer u suprotnom pozitivan pomak u terapiji će izostati.
Nakon smirivanja upalnog procesa i smanjivanja bola, dalje nastavljamo sa kineziterapijom. Gore u tekstu smo naveli kako dolazi do skraćivanja fibrozne zglobne čaure, sada raznim tehnikama trakcije i mobilizacije radimo na izduživanju i povećanju elastičnosti iste, a kao rezultat toga dobijamo bolji međusobni odnos zglobnih površina, a samim tim i mogućnost većeg bezbolnog obima pokreta. Prinudan zaštitni položaj ramena i neaktivnost mišića ramenog pojasa, doveli su do skraćenja, a zatim i slabljenja istih. Tako da sada imamo za cilj da pasivnim i aktivnim vežbama istegnemo skraćenu muskulaturu, a zatim i vežbama snage ojačamo istu. Poslednji naš zadatak je da radimo na povećanju izdržljivosti i da specifičnim vežbama pacijenta osposobimo da nesmetano i bez bola izvodi aktivnosti svakodnevnog života ( igranje košarke, tenisa, izvođenja fizičkih radova….). Proces rehabilitacije smrznutog ramena je veoma dug, ponekad može trajati 1 do 3 meseca, tako da je veoma bitno biti uporan i strpljiv, ali samo ovakav detaljan i postupan plan će dovesti do potpunog izlečenja i sprečiti ponovno vraćanje istog problema.
